Onze zorgprogramma’s. En zorgmodules.

Het vastleggen en standaardiseren van de multidisciplinaire samenwerking is beschreven in zorgprogramma’s en zorgmodules. Daarnaast vind je hierin precies wat je nodig hebt om de zorgprogramma’s uit te kunnen voeren en te kunnen sturen op kwaliteit. Ook in 2019 werd er binnen Rijncoepel gewerkt met zes grote zorgprogramma’s van Knooppunt Ketenzorg, aangevuld met drie door Rijncoepel zelf ontwikkelde zorgmodules.

2019 in cijfers. Alles in kaart.

  • De groep met Hart- en vaatziekten (HVZ) is goed in beeld. Bij 79% van de patiënten met HVZ is de huisarts hoofdbehandelaar. 90% van die groep krijgt zorg volgens het zorgprogramma en 10% valt er expliciet buiten (op eigen verzoek of om een andere reden).

 

  • Patiënten met een verhoogd risico op HVZ (de VVR groep) komen ook steeds beter in beeld. Het percentage patiënten zonder hoofdbehandelaar is gedaald van 19% in 2018 naar 11% in 2019. 86% van de patiënten heeft de huisarts als hoofdbehandelaar en 95% daarvan krijgt zorg volgens het zorgprogramma.

 

  • De populatie COPD-patiënten is nu bij nagenoeg alle samenwerkingsverbanden goed in beeld. Er is in 2019 uitgebreid aandacht besteed aan het belang van stoppen met roken door de zorgspecialist astma/ COPD en er zijn totaal 225 patiënten begeleid in het stoppen met roken (d.m.v. SMR module) waarvan 37 patiënten met COPD. Totaal zijn er 45 COPD patiënten in 2019 gestopt met roken.

 

  • De Astma populatie is bij steeds meer samenwerkingsverbanden nu goed in beeld. Het percentage Astmapatiënten met hoofdbehandelaar huisarts nadert de 70%: in 2020 kan daardoor verder worden gestuurd op de procesindicatoren.

 

  • GGZ: de inzet van de POH-GGZ bij angst- en stemmingsproblemen neemt door de jaren heen steeds meer toe en verschillen tussen de samenwerkingsverbanden nemen af. De verwijzingen naar de specialistische GGZ nemen tussen 2016 en 2019 duidelijk af terwijl verwijzingen naar de eerstelijnspsycholoog tot 2018 afnam en weer wat aantrekt / stabiliseert in 2019. Door de nascholing rondom evaluatie / afbouw antidepressivagebruik verwachten we een daling van het % patiënten met voorschrift van dit middel in 2020. Dit ligt al jaren stabiel (te hoog) naar onze smaak.

 

  • Populatie Kwetsbare ouderen zijn steeds beter in beeld.  Om dit zorgprogramma goed te kunnen uitvoeren hebben de POH-KO / POH CO een voor dit zorgprogramma gereserveerde ruimte in hun agenda nodig. De haalbaarheid hiervan is het speerpunt voor 2020.

Goede resultaten

De POH-GGZ. Mooi succes.

Bij het vermoeden dat een patiënt psychische klachten heeft kan de huisarts deze patiënt doorsturen naar de POH-GGZ in zijn praktijk. Bijvoorbeeld bij angst- of depressieve klachten, levensfaseproblematiek, onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK), psychosociale klachten of spanningsklachten.

Hulp bij psychische problemen

Verder onderzoek van de POH-GGZ verheldert dan het probleem. Vervolgens kan de POH-GGZ een kortdurende behandeling voorstellen (eventueel met gebruik van digitaal ondersteunde zelfzorg, Therapieland) of doorverwijzen naar een psycholoog of de specialistische GGZ. In het laatste geval helpt de POH-GGZ met de juiste verwijzing. De POH-GGZ beschikt over uitgebreide kennis van alle hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg in de regio.

De inzet van de POH-GGZ blijft stijgen. Het aantal patiënten met angst- en stemmingsproblemen dat contact heeft met de POH-GGZ is in de afgelopen jaren bijna verdubbeld: zo’n 17% in 2016 tot 30% in 2019. Het aantal verwijzingen naar de ELP stabiliseert rond de 9%, verwijzingen naar de SGGZ daalt verder tot 6-7% (respectievelijk angst- en stemmingsproblematiek).